Tromboflebite séptica de seio cavernoso com espessamento meníngeo de base de crânio

Abstract

INTRODUÇÃO
O seio cavernoso é um sítio comum da ocorrência de trombose séptica. Apesar de ser uma 
ocorrência rara, quando acontece, é secundária a infecções de seios da face, órbitas, tonsilas, palato, dentes e seios esfenoidal e etmoidal. Os sinais e sintomas mais comuns de sua ocorrência são: cefaleia, febre, ptose, proptose, quemose e alterações de nervos cranianos com trajeto pelo seio cavernoso (III, IV, V e VI) 1 . O objetivo deste relato é descrever o caso clínico de trombose séptica do seio cavernoso com apresentação atípica.

RELATO DE CASO
Uma paciente feminina de 25 anos foi admitida em um serviço de saúde com quadro de febre e dor em região maxilar direita, intensificada pela palpação. Após dois dias, evoluiu com  edema em hemiface direita, associado a hiperemia periorbitária. Solicitou-se uma Tomografia computadorizada de crânio que evidenciou sinusopatia maxilar a direita. Foi prescrito levofloxacina 500mg/dia porém, após 8 dias de uso, a paciente permanecia com dor intensa em região orbitária direita. Optou-se pela substituição da levofloxacina por amoxicilina + clavulanato, tendo sido utilizado 1500mg/dia durante 14 dias. No entanto, após esse período, a paciente permaneceu com quadro de dor intensa em região periorbitária direita, acrescido de diplopia e desvio da rima labial para esquerda. A paciente procurou um serviço de emergência
neurológica após 1 mês do início do quadro. Ao exame neurológico apresentava pupilas anisocóricas, ptose palpebral incompleta à direita com paralisia do reto medial e lateral à direita, hipostesia tátil em territórios V1 e V2 de trigêmeo, paralisia facial periférica à direita, assimetria de véu palatino, com queda à direita, além de reflexo nauseoso reduzido à direita e desvio de língua para esquerda. Realizou Ressonância Magnética de Crânio que evidenciou tromboflebite séptica do seio cavernoso associado a espessamento meníngeo em base de crânio (figuras 1 e 2). Foi submetida a 42 dias de antibioticoterapia com ceftriaxone e vancomicina além de anticoagulação plena, apresentando melhora clínica significativa. No entanto, mesmo após o tratamento manteve as alterações supracitadas ao exame neurológico.

Discussão
O diagnóstico de TSC é clínico e pode ser predito a partir de alterações das funções dos nervos cranianos que os cruzam (III, IV, V1 e V2 e VI). O diagnóstico é feito por angiografia cerebral, tomografia ou ressonância magnética, com preferência para este último método diagnóstico em termos de custo-efetividade e segurança, pois consegue evidenciar os achados mais típicos dessa condição, tais como: convexidade do seio cavernoso, falhas de enchimento, realce do seio cavernoso, dilatação da veia oftálmica superior e redução do lúmen carotídeo¹ . A ocorrência de TSC secundária a infecções em face, nariz, tonsilas, dentes e ouvidos deve-se à proximidade anatômica entre essas estrututuras e o seio cavernoso. Os patógenos mais comuns que ocorrem nessa condição são: Staphylococcus aureus, Streptococci, Streptococcus pneumoniae e Mucormicose ² . O diagnóstico diferencial é feito entre as seguintes condições: celulite periorbitária, síndrome da fissura orbitária superior, doenças mieloproliferativas, metástases, trauma, trombose por desidratação grave, tuberculose, infecção fúngica, sífilis, Tolosa-Hunt, sarcoidose e aneurisma da carótida interna¹. Antes do advento dos antibióticos, era uma doença de evolução invariavelmente fatal. O uso de anticoagulantes permanece controverso e, em alguns casos, o tratamento cirúrgico pode ser necessário^1-6 .

A singularidade deste relato encontra-se no acometimento múltiplo de outros nervos cranianos que não cruzam o seio cavernoso (VII, IX, X e XII) em virtude do acometimento meníngeo próximo à passagem de nervos cranianos adjacentes ao seio cavernoso. A paciente foi submetida a antibioticoterapia de amplo espectro, com melhora do quadro clínico, porém sem reversão dos sinais neurológicos mesmo após a anticoagulação^3-4 .

A importância do tratamento adequado e precoce das infecções dos seios esfenoidal e etmoidal, além de infecções de face, nariz, tonsilas, dentes e ouvidos evita disseminação bacteriana e complicações, como as descritas neste caso.