Analysis of drug prescriptions in Basic Health Units: identifying errors and root causes
DOI:
https://doi.org/10.51723/86pw1e44Keywords:
Primary Health Care, Medication Errors, Drug Prescriptions, Patient SafetyAbstract
Objective: to analyze prescriptions dispensed in Basic Health Units and identify the causes of the errors found. Method: action research conducted in 2018 in three Basic Health Units in Ceará, Brazil, involving an assessment of the prevalence and nature of prescription errors and the construction of an Ishikawa Diagram with healthcare professionals to identify their causes. Data were processed using the Statistical Package for Social Science for Windows. Results: a total of 2,324 prescriptions were analyzed, with the most prevalent errors being poor legibility (37.5%), absence of the patient’s address (44.4%), absence of treatment duration (47.8%), and the presence of abbreviations (88.5%). The identified causes included personal factors related to professionals, organizational factors, external factors, patient-related factors, and work environment factors. Conclusion: the findings highlight the need for policies aimed at improving prescription practices in primary care, including digitalization, supervision, training, and reducing professional workload.
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References
1. Notaro KAM, Corrêa AR, Tomazoni A, Rocha PK, Manzo BF. Cultura de segurança da equipe multiprofissional em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal de hospitais públicos. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2019, 27: e3167. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1518-8345.2849.3167
2. Nora CRD, Beghetto MG. Patient safety challenges in primary health care: a scoping review. Revista Brasileira de Enfermagem. 2020, 73 (5). Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0209
3. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 [Internet]. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília (DF): 2017 [acesso em 2020 abr 12]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
4. Young RA, Fulda KG, Espinoza A, Gurses AP, Hendrix ZN, Kenny T, Xiao Y. Ambulatory medication safety in primary care: a systematic review. Journal of the American Board of Family Medicine. 2022; 35 (3): 610-628. Disponível em: https://doi.org/10.3122/jabfm.2022.03.210334
5. Santos ACS, Volpe CRG, Pinho DLM, Lima LR, Stival MM, Oliveira VD. Erros de prescrição em uma farmácia básica do Distrito Federal. Ciencia y Enfermería. 2019; 25. Disponível em: http://dx.doi.org/10.4067/s0717-95532019000100202
6. Vasconcelos PF, Carvalho REFL, Souza Neto PH, Dutra FCS, Sousa VTS, Oliveira SKP, et al. Patient safety atmosphere in primary health care: root cause analysis. REME Revista Mineira de Enfermagem. 2021, 25: e-1371. Disponível em: https://doi.org/10.5935/1415-2762-20210019
7. Ministério da Saúde (BR). Anexo 03: Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasília: o Ministério; 2013 [acesso em 2020 abr 12]. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos
8. Ishikawa, K. Introduction to Quality Control. 3nd. ed. Londres: Chapman & Hall; 1990. ISBN: 9401176906.
9. Santos PRA, Rocha FRL, Sampaio CSJC. Ações para segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos em unidades de pronto atendimento. Revista Gaúcha de Enfermagem. 2019, 40. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180347
10. Peltoniemi T, Suomi R, Peura S, Lähteenoja MNY. Electronic prescription as a driver for digitalization in Finnish pharmacies. BMC health services research. 2021, 21 (1): 1017. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12913-021-07003-0
11. Pereira Júnior MS. Prontuário Eletrônico para segurança do paciente hospitalizado [dissertação] [Internet]. Pouso Alegre: Universidade do Vale do Sapucaí; 2020 [acesso em 2025 mar 09]. Disponível em: https://www.univas.edu.br/Egressos_Web/110.pdf
12. Goes AC, Marcelino AS, Moura GL, Siqueira ALC, Balsan LAG. Os benefícios da implantação de um prontuário eletrônico de paciente. Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde. 2013; 10 (2): 44-51. Disponível em: https://doi.org/10.21450/rahis.v10i2.1915
13. Weldemariam DG, Amaha ND, Abdu N, Tesfamariam FH. Assessment of completeness and legibility of handwritten prescriptions in six community chain pharmacies of Asmara, Eritrea: a cross-sectional study. BMC health services research. 2020, 20 (1): 570. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12913-020-05418-9
14. Mondaca-Gómez K, Vergara NF. Uso de abreviaturas inseguras en la prescripción médica y errores de medicación: una revisión narrativa. Revista Médica de Chile. 2020, 148 (6). Disponível em: http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020000600842
15. Holper S, Barmanray R, Colman B, Yates CJ, Liew D, Smallwood D. Ambiguous medical abbreviation study: challenges and opportunities. Internal medicine journal. 2020, 50 (9): 1073-1078. Disponível em: https://doi.org/10.1111/imj.14442
16. Nogueira FJS, Callou Filho CR, Mesquita CAM, Moura IFA, Souza ES, Bezerra FS. Satisfação dos profissionais da Estratégia Saúde da Família no município de Fortaleza (CE). Saúde e Pesquisa. 2019, 12 (1), 151-158. Disponível em: https://doi.org/10.17765/2176-9206.2019v12n1p151-158
17. Paiva JDM, Cordeiro JJ, Silva KKM, Azevedo GS, Bastos RAA, Bezerra CMB et. al. Fatores desencadeantes da Síndrome de Burnout em enfermeiros. Revista de Enfermagem UFPE on line. 2019, 13 (1): 483-4890. Disponível em: https://doi.org/10.5205/1981-8963-v13i2a235894p483-490-2019
18. Soratto J, Pires DEP, Trindade LL, Oliveira JSA, Forte ECN, Melo TP. Insatisfação no trabalho de profissionais da saúde na Estratégia Saúde da Família. Texto & Contexto - Enfermagem. 2017, 26 (3). Disponível em: https://doi.org/10.1590/0104-07072017002500016
19. Zanetti MOB, Marchetti JM, Andrade RCG. Adequação da prescrição de medicamentos na Atenção Primária à Saúde de Ribeirão Preto-SP: estudo transversal. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2017, 12 (39): 1-11. Disponível em: https://doi.org/10.5712/rbmfc12(39)1443
20. Governo do Distrito Federal (BR). Protocolo de Atenção à Saúde - Segurança do Paciente: comunicação efetiva [Internet]. Distrito Federal: Governo do Distrito Federal, 2018 [acesso em 2020 abr 12]. Disponível em: http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/04/2.-Seguranca-do-Paciente-comunicacao-efetiva.pdf
21. Pires ALM. Segurança na prescrição de medicamentos de um hospital de ensino [dissertação] [Internet]. Universidade Federal do Triângulo Mineiro; 2016 [acesso em 2020 abr 15]. Disponível em: http://bdtd.uftm.edu.br/handle/tede/237
22. Ministério da Saúde (BR). Síntese de evidências para políticas de saúde: prevenindo erros de prescrição de medicamentos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [acesso em 2025 mar 09]. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2022/01/1353060/9-sinteseprevenindoerrosprescricaofinal4jan2022.pdf
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